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昌乐县医疗保障局关于开展打击欺诈骗保专项治理行动的实施方案

来源:昌乐传媒网 时间:2019/4/13 14:18:34 作者:管理员 点击量:

  根据省医保局关于持续强化医保基金监管工作的通知(鲁医保发〔2019〕9号)精神和市医保局安排部署,为开展好打击欺诈骗保专项治理行动,持续强化医保基金安全监管工作,结合我县实际,制定本方案。

  一、工作目标

  本次专项治理行动,旨在发现和解决我县面上存在的医保基金使用不规范、欺诈骗保等问题,深入分析原因,研究整改措施,坚持标本兼治,进而构建起源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩戒体系,建立起定点医疗、医药机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处相结合的常态工作机制,进一步形成制度完备、责任落实、监管有力的医保基金治理格局。

  二、检查重点

  (一)对二级以上医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、不合理诊疗等行为;

  (二)对基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等行为;

  (三)对社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为;

  (四)对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买非医保用品等行为;

  (五)对参保人员,重点查处伪造票据骗取基金、冒名就医、套取药品耗材非法牟利等行为。

  三、工作措施

  一是成立专项治理行动领导小组。成立由县医保局主要负责人任组长、局分管同志任副组长、各科室负责同志为成员的“打击欺诈骗保专项治理行动”领导小组。

  二是实行全覆盖检查。采取各定点医药机构自查、专项检查、专家审查、聘请第三方检查等方式,逐一检查定点医疗、医药机构违约违规违法行为,实现定点医疗、医药机构监督检查全覆盖。

  三是实行领导带队包靠。县医保局领导分别包靠定点医疗、医药机构,带队进行督导检查,及时掌握和调度进展情况,研究解决遇到的问题。采取“两不一直接”方式进行抽查。

  四是实行有奖举报。建立举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制。公开举报方式和奖励办法。对国家和省转办举报线索,逐案形成处理报告。

  五是实行智能监审。将智能监控纳入医药服务机构协议管理内容,全面推行医保智能监控应用,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监控预警转变。

  六是严肃追责问责。落实协议管理退出机制。对违反协议的,视情进行约谈、暂停结算,限期整改;问题严重的,采取停付费用、加倍处罚、暂停协议、解除协议等措施。强化医保医师管理考核,对违反规定的,视情采取暂停医保结算资格、取消医保医师资格等处理措施。对疑似或涉嫌违规违法的案件,及时商请相关部门参与查处;对查实的违规违法线索,及时通报相关部门;对涉嫌犯罪的,及时移送司法机关。

  七是实行公开曝光。对查实的欺诈骗保典型案例适时在有关媒体公开曝光,强化警示作用,达到震慑效果。

  四、实施步骤

  (一)宣传发动阶段(3月中旬-4月上旬)。通过印发宣传活页,制作宣传展板,播放动漫短片等形式,广泛宣传医疗保障法律法规、有关政策及典型案例。选调检查、审查人员,对其进行专题培训。

  (二)安排部署阶段(4月上旬-4月中旬)。成立工作专班,负责专项行动的组织协调。

  (三)全面检查阶段(4月中旬-12月中旬)。县医疗保障局组织开展全面检查,迎接上级医保部门暗访、抽查。在“打击欺诈骗保专项治理行动”中,同时开展以下专项检查活动:1、以查处降低入院标准,小病大养为主的专项检查活动;2、以规范慢性病为主的专项检查活动;3、以查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买非医保用品为主的专项检查活动;4、以规范医疗机构医保账务管理为主的专项检查。

  (四)整改提高阶段(12月中旬-12月底)。认真剖析问题,找准原因症结,完善管理措施,出台相关文件,加强源头治理。

  五、有关要求

  一是创新宣传方式。在用好报纸、广播、电视等主流媒体宣传的同时,充分借助网络、微信、公众号等新兴媒体的力量,发挥群众、媒体监督作用,推动行动向纵深发展。用群众听得懂的语言、乐于接受的形式,普及医保政策,讲好医保故事,达到参保群众家喻户晓、人人皆知,为开展好工作营造扎实环境。

  二是加强协调联动。专项行动跨度时间长、涉及层面广、工作难度大、政策性强。积极争取卫健、公安、财政、市场监管等部门的支持配合,建立联席会议、信息共享、联动执法机制,形成持续强化医保基金监管工作的合力。

  三是严守工作纪律。建立周调度制度,定期通报工作开展情况。坚持把法纪挺在前面,严格遵守国家法律法规和廉政规定,依法办事,文明执法。严禁以工作名义刁难检查对象,不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序,不得收受检查对象的礼品、宴请和参与其相关活动。

昌乐传媒网 编辑:赵静

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